Accidente cerebrovascular y COVID-19

A COVID-19 se la conoce como una infección respiratoria que afecta los pulmones y causa problemas respiratorios, incluidos tos y dificultad para respirar. A medida que el virus se propaga puede afectar a una amplia gama de otros sistemas del cuerpo, lo que lleva a condiciones críticas como en el caso de un accidente cerebrovascular y ataque cardíaco

Al mismo tiempo, el temor a COVID-19 está impidiendo que algunas personas que experimentan síntomas de accidente cerebrovascular y otros problemas urgentes busquen atención médica, particularmente en un entorno hospitalario, a pesar de que el tiempo es esencial cuando se trata de la atención en caso de un derrame cerebral y ataque cardíaco. Un estudio de la revista  Journal of the American College of Cardiology descubrió que las admisiones por un tipo grave de ataque cardíaco disminuyeron casi un 40 % después del surgimiento de la pandemia.

“Las personas deben tratar las emergencias médicas como un accidente cerebrovascular o un ataque cardíaco de la misma manera que antes y no evitar la sala de emergencias debido a esta crisis”, dice el Dr. Mitchell Elkind, neurólogo tratante en el Servicio de Accidente Cerebrovasculares de NewYork-Presbyterian/Columbia University Irving Medical Center. “Eso no solo se aplica al accidente cerebrovascular, sino también al dolor en el pecho, la dificultad para respirar y el dolor de estómago intenso que podría ser un problema abdominal, como una apendicitis. Las personas deben recibir atención en esos casos”.

Para el mes nacional de Concientización sobre Accidentes Cerebrovasculares en mayo, Health Matters habló con el Dr. Elkind para saber por qué es crucial ir a un hospital si sufre un problema de este tipo, de qué manera los médicos están recurriendo a la telemedicina para brindar atención continua sobre accidentes cerebrovasculares y cómo COVID-19 podría causar derrames cerebrales, incluso entre personas que normalmente no se considerarían de alto riesgo, como los adultos más jóvenes.

Si tiene síntomas de un accidente cerebrovascular o un mini derrame cerebral, conocido como ataque sistémico transitorio (Transient Ischemic Attack, AIT), ¿debe dirigirse al hospital?

Si cree que tiene un accidente cerebrovascular de algún tipo, debe llamar al 911 y ser llevado al hospital. Los hospitales están preparados y han implementado medidas de control de infecciones como detección de síntomas, uso de equipo de protección personal (por ejemplo, mascarillas universales para el personal y los pacientes), limitación de las visitas y pruebas de COVID-19 para mantener a los pacientes seguros. Es seguro ir a la sala de emergencias si cree que tiene síntomas de un accidente cerebrovascular. No queremos que las personas sufran ataques cardíacos y accidentes cerebrovasculares y sientan demasiado miedo de buscar atención crítica y oportuna.

¿Se demoran las personas en buscar atención? ¿Por qué se considera eso peligroso?

No solo estamos viendo que las tasas de personas que acuden con accidentes cerebrovasculares y ataques cardíacos están disminuyendo, sino que también estamos observando que cuando estas lo hacen, vienen más tarde. Se demoran en buscar ayuda. A menudo, los síntomas o las manifestaciones son mucho peores, por lo que es más difícil tratarlos si llegan tarde. Con un accidente cerebrovascular, por cada minuto que pasa después de que el flujo sanguíneo se corta en el cerebro, incluso de manera parcial, aproximadamente 1.9 millones de células cerebrales mueren debido a la falta de oxígeno, por lo que es solo cuestión de tiempo antes de que las funciones vitales del cerebro se vean gravemente afectadas.

Si una persona tiene un accidente cerebrovascular, ¿debe recibir toda la atención en persona?

No. Durante la crisis de COVID-19, hemos seguido atendiendo a nuestros pacientes y hemos llevado a cabo nuestras prácticas como lo hacíamos antes, excepto que ahora lo estamos haciendo a través de encuentros de videollamadas o telemedicina. Muchos hospitales, incluido el sistema de NewYork-Presbyterian, han utilizado habitualmente la telemedicina para la atención de accidentes cerebrovasculares y, en muchos aspectos, este tipo de problemas han sido el punto principal de la curva de la telemedicina. Por ejemplo, los neurólogos de NewYork-Presbyterian han utilizado la telemedicina para consultar con hospitales más pequeños u hospitales remotos que no tienen experiencia en neurología o accidentes cerebrovasculares para decidir si a los pacientes con accidentes cerebrovasculares es conveniente darles TPA (activador de plasminógeno tisular, un medicamento que puede disolver los coágulos sanguíneos), por lo tanto, nos sentimos muy cómodos trabajando de esa manera. Tenemos suerte en el sentido de haber estado desarrollando esta tecnología, por lo que pudimos ponerla en práctica en el momento en que sufrimos esta crisis.

¿Cómo funciona la telemedicina para la atención de accidentes cerebrovasculares?

Dentro de nuestro hospital, estamos utilizando la telemedicina para evaluar a los pacientes en nuestra propia sala de emergencias porque queremos preservar el equipo de protección personal (personal protective equipment, PPE) y limitar el uso de mascarillas y batas. Hemos comenzado a utilizar el sistema de evaluación mediante videoconferencia (tele-rounding), por ejemplo, cuando una persona entra a la habitación con su teléfono inteligente o cámara, entonces todos podemos participar en la evaluación de ese paciente incluso desde afuera de la habitación. Eso nos protege a nosotros, al paciente y también protege el uso de PPE.

Fuera de nuestro hospital también estamos atendiendo consultas a través de la telemedicina para ver a la persona cara a cara con un teléfono inteligente, tableta o computadora y realizar exámenes. Puedo pedirles a las personas que demuestren su fuerza, que levanten las manos. Puedo buscar asimetrías, buscar anormalidades en el movimiento de los ojos, puedo verlos caminar y puedo pedirles que hagan pruebas de estado mental o evaluar su lenguaje. No es perfecto, pero generalmente al observarlos podemos decir con bastante facilidad si alguien está sufriendo un accidente cerebrovascular o un cambio significativo en su estado neurológico. Siempre preferimos usar las manos, pero este sistema nos permite estar muy cerca.

También estamos utilizando equipos de monitoreo remoto para recopilar información sobre presión arterial, por ejemplo, o incluso análisis de sangre que las personas pueden hacer en casa, como pruebas de azúcar en sangre, donde deben pincharse el dedo y obtener una pequeña muestra de sangre. Esos resultados pueden transmitirse digitalmente a su médico. Las personas que han sufrido accidentes cerebrovasculares tendrán movilidad limitada, y será difícil que puedan llegar a un hospital, por lo que si hay acciones que puedan llevar a cabo de manera segura y fácil en el hogar y luego, puedan transmitir de esa manera la información a su médico, entonces eso facilitará mucho más el problema.

¿Puede COVID-19 provocar un accidente cerebrovascular?

Las personas que están gravemente enfermas con COVID-19 pueden tener una mayor tendencia a formar coágulos de sangre, lo que puede causar un accidente cerebrovascular. Eso ha sido aterrador y sorprendente de ver, pero no ha sido del todo inesperado. Ahora, lo que parece estar sucediendo es que incluso las personas que están levemente afectadas por el virus, las que tienen tos y dolor de garganta y fiebre leve, o tal vez incluso aquellas que no tienen fiebre, llegan con una manifestación inicial de un ataque cardíaco o accidente cerebrovascular. Hemos visto estos informes en la revista New England Journal of Medicine y en los medios de comunicación sobre personas que son relativamente jóvenes, en sus 30, 40 y 50 años, que tienen pocos factores de riesgo y que han llegado con un importante accidente cerebrovascular o ataque cardíaco.

Entre cualquier grupo de edad, es difícil saber si COVID-19 causó el accidente cerebrovascular o si esta persona iba a tener uno porque rompió un vaso sanguíneo al hacer ejercicio o tiene alguna otra afección subyacente. Pero al empezar a ver a varios jóvenes con accidentes cerebrovasculares en un corto período de tiempo, surgió la pregunta de si estos problemas tenían relación con el virus. La única forma de saber con certeza es hacer estudios epidemiológicos y comparar casos para ver si las personas con el virus tenían más probabilidades de sufrir un accidente cerebrovascular que las personas que no tenían el virus. Ese tipo de investigación lleva un tiempo, y está en curso, pero esperamos obtener algunas respuestas a esas preguntas.

¿Cuál sería la causa de un accidente cerebrovascular en pacientes con COVID-19?

Cualquier infección acelera el sistema inmunológico, y este sistema también está vinculado al sistema de coagulación sanguínea. Una infección puede activar los glóbulos blancos y las plaquetas, las células responsables de la coagulación en la sangre, y luego, es más probable que se formen coágulos, lo que puede causar un accidente cerebrovascular o un ataque cardíaco.

¿No es la COVID-19 una enfermedad respiratoria?

COVID-19 es principalmente una enfermedad respiratoria que causa dificultad respiratoria aguda; en la mayoría de las personas el principal problema es respiratorio. Pero COVID también puede infectar el tejido cardíaco y otros órganos, como los riñones y los vasos sanguíneos. Incluso hay evidencia de que puede infectar directamente al cerebro. Esto se debe a que el receptor que el virus usa para ingresar a las células está presente en muchos tejidos diferentes. Está en las células pulmonares, pero también está en el corazón, las células nerviosas, las células renales, las células intestinales y en otros tejidos.

Las personas que están gravemente enfermas con COVID-19, como las que terminan en la unidad de cuidados intensivos o con un respirador, pueden tener un fenómeno llamado “tormenta de citoquinas”. Básicamente es cuando el sistema inmunológico reacciona en exceso ante el virus. A medida que el sistema inmune responde al virus, moléculas inflamatorias son enviadas a través del cuerpo. Esa hiperactividad da lugar a daños, lo que significa que la mayor tendencia a formar coágulos puede ser aún mayor, haciendo más probable que cause un accidente cerebrovascular. Esta es una enfermedad nueva, por lo que aún estamos descubriendo cosas.

¿Cómo se realiza la investigación sobre el posible vínculo entre COVID-19 y los accidentes cerebrovasculares y los ataques cardíacos?

Se están realizando varios estudios para comprender la conexión entre COVID-19 y los accidentes cerebrovasculares y las enfermedades cardíacas. Un importante programa de investigación es a través del registro Get With The Guidelines de la American Heart Association, que recopila datos sobre problemas cardiovasculares como accidentes cerebrovasculares, ataques cardíacos y otras afecciones de pacientes y hospitales de todo el país. Esa información se incorpora de nuevo al hospital individual para que sepan cómo se desempeñan de manera general y respecto a otros hospitales, y las personas pueden analizar los datos para observar las tendencias de salud a nivel nacional.

Cuando esta crisis se desencadenó, la American Heart Association rápidamente se dio cuenta de que debía hacer un registro similar para COVID-19 a fin de permitirnos analizar cuáles podrían ser las complicaciones cardiovasculares y observar cuán común es que las personas con coronavirus sufran derrames cerebrales y ataques cardíacos. Más de sesenta hospitales, incluido NewYork-Presbyterian, ya se han inscrito para contribuir y participar en el registro.

¿Qué nos ayudará a aprender el registro?

El registro nos permitirá ver qué pacientes con COVID-19 tienen más probabilidades de desarrollar complicaciones, incluidos accidentes cerebrovasculares y ataques cardíacos. Podremos ver los factores demográficos, como raza y origen étnico, que han sido tan importantes en esta crisis, y si ciertas afecciones médicas preexistentes predicen quién tendrá problemas. También estamos recopilando datos sobre análisis de sangre y biomarcadores, por lo que podremos ver si ciertos biomarcadores que podrían predecir si el paciente terminará con un respirador o alguna otra complicación están presentes cuando las personas ingresan por primera vez en el hospital, permitiendo que podamos tratarlas de manera adecuada y evitar que eso suceda. Nos llevará un mes o más ingresar los datos, pero luego, podremos analizarlos y responder algunas de estas preguntas.

Mitchell Elkind, M.D., M.S., FAAN, FAHA, es neurólogo tratante en NewYork-Presbyterian/Columbia University Irving Medical Center, profesor de Neurología en Columbia University Vagelos College of Physicians and Surgeons, profesor de Epidemiología en Columbia University Mailman School of Public Health, y presidente electo de la American Heart Association, solo el segundo neurólogo en ser nombrado para ese puesto. También es investigador principal del ensayo ARCADIA , un ensayo en conjunto de Columbia University and Weill Cornell Medicine, financiado por National Institutes of Health, que está probando la hipótesis de que el anticoagulante apixabán será más efectivo que la aspirina para prevenir un segundo accidente cerebrovascular entre pacientes con derrames cerebrales y fibrilación auricular sin razón aparente.