COVID-19: ¿Por qué es leve para algunos y mortal para otros?

¿Por qué algunas personas que padecen COVID-19 sufren complicaciones graves o incluso que ponen en riesgo la vida, mientras que otras no presentan síntomas o solo síntomas leves? Ese es uno de los aspectos más confusos de la enfermedad causada por el nuevo coronavirus. A continuación, el Dr. Fred Pelzman, médico asociado que atiende en NewYork-Presbyterian/Weill Cornell Medical Center y profesor asociado de Medicina Clínica en Weill Cornell Medicine, aborda algunas de las posibles explicaciones.

La edad es un factor de riesgo. En comparación con los pacientes más jóvenes, los de mediana edad y los mayores tienen muchas más probabilidades de presentar síntomas, de ser hospitalizados y de morir. Un análisis reciente de datos provenientes de China estimó la posibilidad de muerte en casos confirmados de COVID-19 en más de un 13% en personas mayores de 80 años de edad, en comparación con un 0.15% en pacientes de 30 años de edad y casi de un 0% en pacientes menores de 20 años. Un estudio sobre los casos iniciales en los EE. UU. realizado por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) obtuvo hallazgos similares.

En parte, esto puede explicarse por el hecho de que los sistemas inmunológicos de las personas mayores tienden a ser menos eficientes en la eliminación de las infecciones virales. Sin embargo, eso no es probablemente lo único que sucede. “Las infecciones virales, como la gripe, generalmente no afectan a las personas de 40, 50 y 60 años de edad, de la manera que lo hace el COVID-19”, explica el Dr. Pelzman.

COVID-19 grave es impulsada no sólo por el daño viral a las células, sino por una “tormenta” reactiva de inflamación que daña los pulmones y otros órganos. Es posible que haya cambios en diferentes partes del sistema inmunológico debido al envejecimiento, lo que hace que las personas de mediana edad sean más vulnerables a esta tormenta que los pacientes más jóvenes, incluso si están sanos y no tienen ninguna condición médica subyacente. También puede haber factores del estilo de vida, como una mayor probabilidad de contraer el virus en entornos sociales y laborales que las personas de mediana edad frecuentan, lo cual contribuye a su vulnerabilidad, comenta el Dr. Pelzman.

Los niños pueden contraer infecciones por COVID-19, pero en gran parte están a salvo de padecer una enfermedad grave. Una vez más, la razón no está clara. Una observación que se desprende de los estudios de otros virus, incluido el coronavirus similar que causó la epidemia de SARS de 2002-04, es que los niños y los animales más jóvenes pueden tener muchas menos probabilidades de desarrollar una tormenta inflamatoria cuando se infectan.

Los hombres y las mujeres parecen contraer COVID-19 en tasas aproximadamente iguales, pero en la mayoría de los países, los hombres tienen mucho más probabilidades de morir a causa de esta enfermedad. En Italia e Irlanda, por ejemplo, los hombres representan cerca del 70 % de las muertes por COVID-19.

No hay falta de hipótesis sobre esta diferencia. Una de ellas es que existen diferencias entre sexos en cuanto a la respuesta inmunológica; por ejemplo, los estudios sobre la gripe han revelado que los hombres mayores suelen tener peores resultados que las mujeres mayores. Los hombres también son más propensos a beber alcohol, lo cual debilita el sistema inmunológico y aumenta la susceptibilidad a la neumonía. Los hombres son mucho más propensos a fumar tabaco, lo cual debilita la inmunidad y la función general de los pulmones, prepara los pulmones y otros órganos vitales para una mayor inflamación, y provoca una mayor susceptibilidad a las infecciones respiratorias y a la neumonía. Los médicos clínicos de China que trataron casos de COVID-19 a principios de este año descubrieron que tener antecedentes de fumar cigarrillos era un factor importante para predecir peores resultados de la enfermedad.

Aun así, todavía no se han realizado los estudios necesarios para determinar los factores que subyacen a la vulnerabilidad adicional de los hombres, enfatizó el Dr. Pelzman.

Los pacientes que desarrollan COVID-19 grave o mortal tienen una probabilidad desproporcionada de tener al menos una condición médica subyacente importante, como diabetes, hipertensión, obesidad, enfermedad cardiovascular, asma, enfermedad renal o trastorno pulmonar obstructivo crónico.

En algunos casos, las explicaciones posibles para estas relaciones son obvias. La diabetes y la obesidad están asociadas a una resistencia más débil a las infecciones; una carta escrita por médicos del Weill Cornell Medicine y publicada el 17 de abril en The New England Journal of Medicine (NEJM) sugería que la obesidad, particularmente en los hombres, estaba asociada con el tratamiento que requería asistencia mecánica respiratoria. El asma y el trastorno pulmonar obstructivo crónico implican una reducción de la función pulmonar y una mayor susceptibilidad a la inflamación pulmonar; además, los pacientes con estos trastornos suelen utilizar medicamentos inmunosupresores corticosteroides , que reducen la inmunidad a las infecciones respiratorias. En general, cualquier condición médica subyacente grave puede hacer que un órgano vital sea menos capaz de soportar el estrés biológico causado por una infección y una inflamación posterior.

Algunos investigadores han sugerido que tratamientos comunes para la hipertensión y la diabetes pueden empeorar el riesgo de COVID-19, basándose en el hecho de que estos medicamentos pueden aumentar los niveles de ACE2, una enzima presente en la superficie de las células que el coronavirus de la COVID-19 utiliza para entrar en las células. Sin embargo, no hay evidencia clínica de que estos medicamentos empeoren el riesgo, y los médicos, en general, no han aconsejado a los pacientes que dejen de tomarlos.

Muchas personas toman medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (non-steroidal anti-inflammatory drugs, NSAID), como el ibuprofeno, para tratar afecciones crónicas como la artritis. Se sabe que estos medicamentos estresan los riñones cuando se toman a largo plazo y pueden incluso causar enfermedad renal crónica. Esto es potencialmente un problema en el contexto de COVID-19 porque la infección a menudo ataca los riñones. Algunos especialistas en cuidados intensivos han observado casos inesperadamente graves de COVID-19 en personas con antecedentes de uso de NSAID a largo plazo, dice el Dr. Pelzman.

El hecho de tener un sistema inmunológico inusualmente debilitado, por ejemplo, debido a tratamientos de cáncer, trasplantes de órganos u otras condiciones que requieren que los pacientes tomen medicamentos inmunosupresores, es otro factor que puede aumentar considerablemente la susceptibilidad a una infección por COVID-19 grave, y hacer que las personas sean más propensas al contagio durante la infección. Los médicos les han aconsejado a las personas con sistemas inmunológicos suprimidos que tengan mucho cuidado para evitar la posible exposición al virus, por ejemplo, al quedarse en casa y lavarse las manos con frecuencia.

Existe evidencia nueva de que los afroamericanos tienen una probabilidad muy alta de desarrollar una COVID-19 grave. Actualmente en Louisiana, por ejemplo, este grupo representa cerca del 70 % de las muertes por COVID-19, aunque constituye solo un tercio de la población del estado. En muchos otros estados, se observan diferencias similares. Es simplemente muy pronto para saber a qué se debe esta aparente vulnerabilidad, pero los posibles factores incluyen las tasas relativamente altas de condiciones médicas de los afroamericanos, ya vinculadas a COVID-19 grave, como la hipertensión, la enfermedad renal, la obesidad y la diabetes. Los factores socioeconómicos, como la pobreza, el acceso a la atención médica y al seguro de la salud también pueden desempeñar una función importante.

Es posible, que algunas personas que parecen estar perfectamente saludables y no sean consideradas inmunodeficientes puedan haber heredado características del sistema inmunológico que los hacen más vulnerables a ciertas infecciones virales que el promedio de las personas. Esto puede deberse a variaciones genéticas aleatorias, así como al origen étnico; en principio, las poblaciones con menos antecedentes de exposición al coronavirus podrían ser más vulnerables a COVID-19. Sin embargo, las investigaciones que relacionan las variantes de genes del sistema inmunológico con la susceptibilidad a COVID-19 recién comienzan.

Los médicos saben desde hace mucho tiempo que la cantidad o “dosis” de exposición a un agente infeccioso puede ser un determinante importante de la gravedad de la enfermedad. En este momento, los investigadores están considerando esto como un factor que posiblemente explica por qué algunas personas, que de otra manera estarían sanas, COVID-19 las afecta tan gravemente.

“Contraer en el metro una dosis baja de una persona con síntomas leves puede implicar un menor riesgo de padecer una enfermedad grave, en comparación con contraer una dosis alta de un paciente muy enfermo y altamente contagioso”, explica el Dr. Pelzman.

El SARS-CoV-2, que causa COVID-19, es un virus de ARN monocatenario que tiene la habilidad de mutar rápidamente. Con el tiempo, y a medida que se propaga por el mundo, desarrollará cepas genéticamente distintas. Algunas de estas cepas pueden propagarse con más facilidad o causar una enfermedad más grave. Sin embargo, hasta la fecha, no hay evidencia de que los virus SARS-CoV-2 que están circulando en este momento sean clínicamente muy diferentes entre sí o que sus pequeñas diferencias genéticas expliquen la gama de gravedad de los síntomas que experimentan los pacientes.

En última instancia, los investigadores necesitarán tiempo para analizar el coronavirus que causa COVID-19 y evaluar las características de los pacientes que se infectan, a fin de determinar los factores complejos que explican por qué algunas personas padecen una enfermedad mortal mientras que otras solo presentan fiebre durante poco tiempo y tos, o no presentan síntomas.

“Aunque desearíamos tener todas las respuestas, claramente no las tenemos todavía”, dijo el Dr. Pelzman.

Esta historia apareció primero en el blog sobre atención al paciente de Weill Cornell Medicine.